Corrigé Dossier : Confusion aiguë du sujet âgé hospitalisé

 Question n°1 :
Principaux critères diagnostiques cliniques du syndrome confusionnel :

·      Syndrome confusionnel : dysfonctionnement cérébral aigu, transitoire et réversible, marqué par une altération globale de l’état psychique

·      Urgence diagnostique

·      Le diagnostic est clinique

 

A/ Perturbation de l’attention et de la conscience

·      Diminution de la capacité de diriger, focaliser et soutenir son attention

 

B/ Installation rapide -sur un temps court- des symptômes

·      Fluctuation en intensité durant la journée

·      Changement de l’attention par rapport à l’état antérieur

 

C/ Existence d’une autre perturbation cognitive

·      Déficit de la mémoire, du langage

·      Désorientation temporo-spatiale

 

D/ A et C pas mieux expliqués par un trouble neurocognitif préexistant

 E/ La symptomatologie est la conséquence directe d’une autre affection médicale, d’une intoxication ou d’un sevrage d’une substance

 Question n°2 :
Principaux facteurs prédisposants :

·      Age ≥ 80 ans

·      Troubles neurocognitifs majeurs ou troubles cognitifs chroniques

·      Immobilisation, aggravée par une contention physique

·      Déficit sensoriel (visuel, auditif)

·      Dénutrition

·      Poly-médication

·      Insuffisance rénale chronique

·      Antécédents de confusion

·      Troubles de l’humeur (syndrome dépressif)

Question n°3 :
Principaux facteurs déclenchants :

·      Causes générales :

-      Fécalome, constipation

-      Rétention aiguë d’urines

-      Fièvre

·      Causes toxiques et médicamenteuses :

-      Intoxication alcoolique aiguë

-      Sevrage alcoolique

-      Intoxication au monoxyde de carbone

-      Médicaments :

§  Benzodiazépines/sevrage en benzodiazépines

§  Hypnotiques

§  Anticholinergiques

·      Causes métaboliques :

-      Hyponatrémie – hypernatrémie

-      Hypoglycémie/hyperglycémie

-      Hypokaliémie

-      Hypercalcémie

-      Hypoxie

·      Causes infectieuses :

-      Infection urinaire

-      Pneumopathie

-      Septicémie

-      Méningo-encéphalite

·      Causes neurologiques :

-      AVC

-      Hématome sous-dural, extradural

-      Hémorragie méningée

-      Epilepsie

 
Question n°4 :
Bilan paraclinique de 1ère intention :

·      Bilan biologique :

-      NFS

-      Ionogramme sanguin

-      Créatinine et DFG

-      CRP

-      Glycémie

-      Calcémie

-      Bandelette urinaire

·      ECG : électrocardiogramme

Question n°5 :
Dans quelle(s) circonstance(s) demandez-vous un scanner cérébral de façon systématique en 1ère intention ?

·      Indication du scanner en 1ère intention :

-      Signe(s) de localisation neurologique

-      Suspicion d’hémorragie méningée

-      Traumatisme crânien (même mineur) chez un patient sous anticoagulant ou anti-agrégeant plaquettaire

 

 Question n°6 :
Quels examens complémentaires réaliseriez-vous si le bilan de 1ère intention est négatif ? Justifiez.

·      Examens complémentaires guidés par l’orientation clinique

·      Ponction lombaire :

-      Fièvre sans point d’appel

-      Syndrome méningé après scanner cérébral

-      Recherche de méningite aseptique

·      Electro-encéphalogramme (EEG) :

-      Syndrome confusionnel post-crise comitiale

-      Recherche d’état de mal ou épilepsie infraclinique

·      Scanner cérébral :

-      Recherche d’AVC sans focalisation clinique

-      Recherche de saignement

·      ECBU – radiographie de thorax – hémocultures :

-      Contexte infectieux

·      Gaz du sang :

-      Contexte hypoxémique (GDS)

·      Bilan hépatique – recherche de toxiques :

-      En cas de suspicion d’intoxication

-      Recherche de décompensation d’hépatopathie

 

 

Question n°7 :
Quels principes généraux du traitement proposez-vous en dehors du traitement médicamenteux de l’agitation ?

·      Urgence médicale et thérapeutique

·      Traitement étiologique :

-      Rééquilibration hydro-électrolytique

-      Antibiothérapie, si cause infectieuse

-      Evacuation fécalome

-      Sondage urinaire si RAU

-      Prise en charge de la douleur – traitement antalgique/antipyrétique

-      Prise en charge d’une affection neurologique…

·      Mesures non médicamenteuses et générales :

-      Mesures de protection (objets dangereux) – prévenir la fugue

-      Eclairage suffisant – patient(e) mis(e) au calme

-      Mobilité physique à maintenir – levée précoce

-      Lutte contre l’immobilisation prolongée

-      Communication : maintien des lunettes, appareil auditif…

-      Favoriser la présence des proches – informations des proches

-      Favoriser la reprise des repères temporo-spatiaux

-      Eviter la contention physique, sinon en dernier recours.

-      Surveillance :

§  Etat de conscience et vigilance

§  Constantes : FA, FC, température et FR

§  Efficacité du traitement

 
Question n°8 :
Quels traitements médicamenteux de l’agitation proposez-vous ? Indications et stratégie du médicament.

·      Indications du traitement médicamenteux :

-      Agitation mettant en jeu la sécurité du patient ou de l’entourage (hétéro-agressivité)

-      Symptômes rendant impossible la prise en charge médicamenteuse

-      Anxiété sévère

·      Traitements médicaux :

-      Benzodiazépines :

§  A action rapide et demi-vie courte

§  Type OXAZEPAM (SERESTA®) – forme orale

§  Faible dose, en monothérapie

§  Evaluation de l’efficacité et des effets secondaires

§  Traitement de courte durée

-      Neuroleptiques :

§  Agitation sévère avec délire et/ou hallucinations

§  Neuroleptiques atypiques type RISPERIDONE-OLANZAPINE

§  Forme orale – orodispersible

§  Faible dose

§  Traitement de courte durée, à réévaluer précocement

§  Surveillance du traitement

§  ECG (bilan pré-thérapeutique)

§  Utilisation de la CLOZAPINE, si démence à corps de Lewy avec surveillance de l’hémogramme